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关于城镇职工慢性病报销计算方式变更说明

发布者:后勤保障处发布时间:2021-12-22浏览次数:15

城镇职工慢性病报销计算方式(新)

省平台上线后自202112月起渭南市城镇职工慢性病报销计算方式有所调整,具体如下:

1、所有18个病种的起付金和年最高支付限额按照自然年度计算,不再以审批年度为主;

2、药品费用根据《国家医保药品目录》分为甲、乙、丙三类,甲类药不需个人先自付直接纳入报销比例,乙类药需个人先自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围,丙类药不予支付;

3、单次费用在400元以上的诊疗项目(检查、检验、治疗费),需个人先自付20%

4、肾病透析中国产材料个人先自付20%,进口材料个人先自付40%后再纳入报销比例。

肾病透析、器官移植病种不设置起付金,年最高支付20万元(含住院报销、门急诊报销等在内),计算方式为:

(单次透析费>400元)*20%=个人先自付费用

(乙类药品费用)*15%=个人先自付费用

(国产材料)*20%=个人先自付费用

(进口材料)*40%=个人先自付费用

CT、核磁共振费用)*20%=个人先自付费用

透析费及抗排斥药费用减去个人先自付费用及后再由统筹基金支付90%,其它辅助治疗必须使用的药品费用减去个人先自付费用后再由统筹基金支付70%

恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种起付金500元,年最高支付限额为10000元;其余10个病种(糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮)起付金500元,年最高支付限额为5000元。计算方式为:

(乙类药品费用)*15%=个人先自付费用

CT、核磁共振费用)*20%=个人先自付费用

(单次检查、检验、放化疗费>400元)*20%=个人先自付费用

总费用先减去起付金500,再减去个人先自付费用后,剩余合理费用(与享受待遇疾病相关的药费及检查费)再由统筹基金支付70%

注:特殊药品按照特殊药品相关政策执行,不参考本算法。

注意事项:

1、凡申请过慢性病的老师,之前的药费不论是半年,还是一整年,这次全部在202112月底之前报销,从20221月起,不再进行半年报销,全部按照自然年度,放在202212月底统一报销一次。

2126日省医保平台正式上线后,市本级88家定点药店和18家定点医院已同时开通慢性病联网结算。

说明:申请过慢性病的老师,凡在渭南本地居住的,202112月份之前(含12月)的慢病药费尽快进行手工报销,从20221月开始,全部在慢病联网结算的医院或者药店进行直接结算,不再进行手工报销。异地安置申请慢病的老师,结算依然手工结算,计算方式从以审批年度的一年更改为以自然年度的一年。



职工慢(特)性病联网结算定点医药名单.xlsx